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Como escolher a cobertura que melhor se encaixa ao orçamento da empresa? A cobertura de assistência à saúde privada reúne um conjunto de direitos do beneficiário do plano ou seguro (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos). A variedade de combinações entre acomodação, rede referenciada, graus de reembolso, tipos de atendimento (exclusivamente hospitalar e ambulatorial / hospitalar) permite encontrar um tipo de cobertura que se encaixa no orçamento da empresa. Para conhecer exatamente a cobertura que o seu plano de saúde proporciona, fique atento aos seguintes itens:
Dependendo da época em que seu plano de saúde foi contratado, ele é “antigo”, “novo” ou “adaptado”. Veja as diferenças:
São os contratos assinados antes da Lei nº 9.656, de 1998, ou seja, antes de 2 de janeiro de 1999. Os prazos de carência, as coberturas em situações de urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes devem observar as disposições contratuais, inclusive suas limitações.
São os planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999, mas que foram adaptados às regras da legislação, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos “novos”.
São os que observam expressamente as determinações da Lei 9.656, de 1998. Tal lei, entre outros aspectos, ampliou e padronizou a cobertura assistencial obrigatória, sob o formato de um produto-referência que todas as operadoras devem oferecer, extinguiu a limitação de tempo de internação e o impedimento de ingresso no plano em razão de doença ou idade e fixou normas para os reajustes de mensalidades.
De acordo com a legislação, existem diferentes segmentos de cobertura em planos de saúde:
Não faz qualquer limitação para os atendimentos de urgência e emergência após 24h da contratação, mesmo que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência. A exceção se aplica a casos de doenças preexistentes (aquelas que o consumidor tem ciência de ser portador no momento da assinatura do contrato). É a modalidade de plano de assistência à saúde mais completa e abrangente. A lei estabelece que a operadora de plano de saúde deve oferecer, obrigatoriamente, aos consumidores, o Plano Referência, que garante assistência nesses três segmentos. Por ser o mais completo, já que engloba os benefícios dos planos ambulatoriais e hospitalares, é também o mais caro. Além de consultas médicas, exames, partos e tratamentos, inclusive para doenças como câncer e AIDS, esses planos também oferecem acesso a cirurgias e transplantes.
São aquelas relacionadas para o plano com cobertura ambulatorial somadas às previstas para o plano com cobertura hospitalar com obstetrícia, constantes da legislação e do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Os planos ou seguros “novos” e “adaptados” têm procedimentos excluídos, conforme orientação da ANS. Os contratos “antigos” definem as exclusões em suas cláusulas.
Abrange apenas os atendimentos realizados em consultório (consultas) ou ambulatório (procedimentos ambulatoriais), definidos e listados no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, inclusive exames. O plano com cobertura ambulatorial não cobre internação hospitalar.
São as previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para a cobertura ambulatorial, incluindo, entre outras:
Compreende os atendimentos realizados durante a internação hospitalar. Este plano não tem cobertura ambulatorial.
Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar (sem obstetrícia), incluindo, entre outras:
Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, como por exemplo:
Engloba os atendimentos realizados durante internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto.
Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar com obstetrícia, além das seguintes coberturas, entre outras:
O termo cobertura também é utilizado para especificar a abrangência geográfica dentro da qual o beneficiário poderá ser atendido. A cobertura geográfica deve ser obrigatoriamente determinada no contrato. Ela pode abranger um município (cobertura municipal), um conjunto específico de municípios, um estado (cobertura estadual), um conjunto específico de estados ou mesmo todo o país (cobertura nacional). O contrato regional permite o uso apenas na região de residência do beneficiário, normalmente o estado onde se localiza a empresa. Se o funcionário estiver em outra localidade só poderá utilizar-se do plano ou seguro saúde em casos de emergência ou urgência. Se sua empresa atua em diversos estados do país, pode, por exemplo, contratar em uma mesma apólice diversas regiões, discriminando quais funcionários utilizarão o seguro em cada uma das respectivas regiões. Geralmente, o contrato regional costuma ser mais "barato" do que o contrato com abrangência nacional. O contrato nacional tem abrangência em todo território brasileiro. O beneficiário pode escolher ser atendido por qualquer médico ou hospital do país, não apenas em casos de urgência e emergência. A cobertura de âmbito nacional dá direito também para qualquer cirurgia ou tratamento eletivo. Empresas com atuação e operações nacionais que tenham funcionários trabalhando em duas ou mais regiões, executivos com muitas viagens interestaduais, etc, podem necessitar dessa abrangência. Sua empresa pode, inclusive, contratar uma apólice com as abrangências regional e nacional para diferentes funcionários.
Determinados atendimentos aos beneficiários de planos de saúde possuem regras de acesso que devem estar claramente descritas no contrato. Tais regras constituem fatores de moderação na utilização dos serviços de saúde, reduzindo, portanto, o custo para as operadoras. No caso dos beneficiários, quanto mais regras de acesso o plano tiver e quanto maior for a utilização dos serviços, maior será o pagamento que terá de fazer. Os fatores de moderação do uso são interessantes para pessoas jovens, cujo risco à saúde é relativamente baixo, o inverso ocorrendo com os idosos. Embora isso dependa da renda de cada um, quanto maior idade, menor deve ser a demanda por planos com regras de acesso mais restritivas.
São os meios e recursos administrativos ou financeiros previstos em normativo legal ou contratual que podem ser utilizados pelas operadoras para gerenciamento da prestação de ações e serviços de saúde. Esses mecanismos têm a finalidade de controlar e regular a demanda ou a utilização pelos beneficiários dos serviços cobertos nos planos de saúde, com o objetivo de utilização racional dos serviços de assistência à saúde. Os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade devem ser informados de forma clara no contrato do plano de saúde. As operadoras de planos de saúde podem gerenciar a assistência prestada aos seus beneficiários, no momento da solicitação quando da efetiva utilização dos serviços, desde que essas ações não constituam infrações aos códigos de ética profissionais e que estejam previstas nos contratos celebrados tanto com os beneficiários quanto com os prestadores de serviços de saúde.
Para determinados procedimentos, o beneficiário é obrigado a solicitar um pedido de autorização prévia à operadora.
É a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato e destinada a custear parte da realização de um determinado procedimento (consulta, exame ou internação). A coparticipação não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do consumidor, nem ser tão alta a ponto de impedir o acesso do beneficiário ao tratamento necessário. No caso de internação, a coparticipação não pode ser cobrada em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.
São mecanismos utilizados pelas operadoras que permitem encaminhar o beneficiário a uma rede credenciada ou referenciada para realização de procedimentos (consultas, exames ou internações) previamente determinados.
É o valor limite, previamente estabelecido em contrato, que a operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja por reembolso ou pagamento direto à rede credenciada. A franquia não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do beneficiário.
Direito do beneficiário, previsto em determinados contratos, em que ele pode optar por receber atendimento de profissionais não credenciados e receber, da operadora o reembolso do valor pago pelo serviço prestado, ou parte desse valor, de acordo com a tabela também prevista no contrato.
Procedimento de avaliação prévia do beneficiário, feita por um profissional da operadora, que fica responsável por encaminhar o beneficiário para o tratamento (médico, cirúrgico ou dental) necessário.
É o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. A exigência de cumprimento de carência por parte da operadora deve estar obrigatoriamente expressa, de forma clara, no contrato. Os períodos de carência são contados a partir do início da vigência do contrato. Depois de cumprida a carência, o consumidor terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação. Nos contratos coletivos e empresariais, dependendo do número de participantes e da forma de custeio do plano, existe tratamento diferenciado em relação á carência, podendo até ser abolida. Os contratos empresariais que possuem mais de 30 beneficiários não estão sujeitos à carência. É por isso que estes têm maior poder de negociação do que os contratos individuais ou coletivos com até 30 beneficiários. Quando a possibilidade do não cumprimento de carências está afastada, os prazos máximos de carência estabelecidos na Lei 9.656, de 1998, são:
Em uma nova contratação, o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário em outra operadora dependerá de negociação entre as partes. Portanto, se for oferecida a “compra de carência”, exija que a redução ou isenção esteja prevista em contrato ou aditivo contratual. Mas atenção: as “compras” de carência, em geral, não excluem a exigência da cobertura parcial temporária para as doenças e lesões preexistentes. Diferenças na carência entre contratos individuais e coletivos:
Contrato Individual: É permitida a exigência de comprimento de prazo de carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei.
Contrato Coletivo:
Empresarial c/ 30 participantes ou mais (Não é permitida a exigência de comprimento de carência)
Empresarial c/ menos de 30 participantes (É permitida a exigência de comprimento de carência)
Por adesão (Não poderá ser exigido o comprimento de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano até 30 dias da celeração do contrato coletivo ou do aniversário do mesmo).
O que caracteriza, no contrato empresarial, doenças e lesões preexistentes?
Doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o consumidor ou seu responsável sabia ser portador na época da contratação do plano de saúde. De acordo com o art.11 da Lei 9.656, de 1998, é vedada a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos. Mas para saber se o consumidor é portador de doenças ou lesões preexistentes, a operadora poderá exigir, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. É um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões que o beneficiário e seus dependentes sejam portadores, e das quais tenham conhecimento no momento da contratação. Não são permitidas perguntas sobre sintomas ou uso de medicamentos. Além disso, o formulário de declaração de saúde deve ser redigido em linguagem simples, sem o uso de termos técnicos ou científicos pouco conhecidos. O beneficiário, se desejar, poderá ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou poderá optar por um profissional de sua livre escolha, arcando com os custos. Em hipótese alguma o beneficiário deve aceitar que o vendedor / corretor preencha a declaração de saúde com informações diferentes das que foram relatadas ou com dados inverídicos. Apenas o consumidor está autorizado a preencher a declaração de saúde, porque só ele conhece particularidades de sua vida e de seu estado físico. Ninguém pode ser impedido de participar dos planos ou seguros em razão da idade ou da condição de portador de deficiência. A legislação exige que o consumidor, se perguntado, informe à operadora as doenças ou lesões preexistentes. Há regras específicas para os participantes de planos coletivos, no que diz respeito às doenças e lesões preexistentes. Veja quais são os critérios:
30 participantes ou mais: Não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária nos casos de doenças e lesões preexistentes;
Menos de 30 participantes: Poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária nos casos de doenças e lesões preexistentes.
Quando a operadora solicita o preenchimento da declaração de saúde, no ato de contratação, o consumidor é obrigado a informar doenças ou lesões preexistentes de que tenha conhecimento. A omissão da informação poderá ser considerada fraude e acarretar a suspensão ou rescisão do contrato. Se for alegada fraude no preenchimento da declaração de saúde e o consumidor, ao ser comunicado, não concordar com isso, a operadora deverá encaminhar à ANS um pedido para julgamento administrativo da procedência da alegação. Até o resultado do julgamento, a operadora não poderá suspender a assistência ao beneficiário e nem rescindir o contrato. Caberá à operadora provar à ANS que o consumidor sabia ser portador da doença ou lesão preexistente no momento da contratação. Se a fraude for reconhecida pela ANS, os gastos efetuados com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação pela operadora, serão de responsabilidade do beneficiário.
Perícia é qualquer procedimento investigativo realizado por profissional das áreas médica ou odontológica com o intuito de constatar o estado físico e mental do consumidor. A operadora poderá efetuar perícia ou solicitar qualquer tipo de exame no consumidor para constatar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes. Porém, após a realização da perícia ou qualquer tipo de exame, fica proibida a alegação posterior de doença preexistente. Constatada a doença ou lesão preexistente, a operadora é obrigada a oferecer as seguintes opções, no momento da contratação:
É um acréscimo ao valor da mensalidade do plano de saúde do portador de doença ou lesão preexistente. Esse acréscimo será proporcional à cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos mais complexos relacionados à doença ou lesão preexistente. Para os consumidores que tenham feito a opção de agravo, sua cobertura médica será irrestrita, nos termos da legislação, após o término dos prazos de carência.
Caracteriza-se por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas. Nesse período, pode haver exclusão da cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos mais complexos relacionados diretamente às doenças ou lesões preexistentes. Os demais procedimentos para as doenças ou lesões preexistentes (consultas e diversos exames) serão cobertos pela operadora, de acordo com o tipo de plano contratado, após o cumprimento dos prazos de carência. Após 24 meses da contratação, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato. Nos contratos assinados a partir de 8 de maio de 2001, quando constatada doença ou lesão preexistente e houver opção pela cobertura parcial temporária, devem constar os procedimentos de alta complexidade suspensos por até 24 meses. Estas condições devem constar no contrato ou termo aditivo de forma bem clara.
Sim. Poderão ser incluídos no seguro o cônjuge ou companheiro(a), filhos solteiros ou adotivos do beneficiário titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos de qualquer idade. Enteados e menores de idade sob a guarda ou tutela do beneficiário titular, por determinação judicial, são equiparados a filhos na cobertura do plano ou seguro saúde. A inscrição de recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isenta do cumprimento de carências, também é garantida desde que feita no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. Filhos adotivos, menores de 12 anos de idade, têm inscrição assegurada com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular. A ANS tornou obrigatória a todas as empresas de seguro e plano de saúde do país a aceitação como dependentes parceiros de casais homossexuais estáveis (Súmula Normativa 12, de 4 de maio de 2010). A determinação se aplica aos planos e seguros contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656, em janeiro de 1999, ou aos contratos antigos adaptados à nova legislação. O passo a passo para inclusão de dependentes é simples. É necessário que o beneficiário preencha o formulário (original) "Inclusão de Dependentes" e, anexo a ele, apresente cópia dos documentos que comprovem a relação de dependência. Entre os documentos aceitos estão certidão de nascimento ou de casamento, declaração de união estável firmada em cartório, tutela ou guarda judicial.
A operadora deve informar alterações de inclusão ou exclusão na rede de prestadores de serviço. No caso de redimensionamento da rede com retirada de prestador hospitalar, a alteração precisa ser autorizada pela ANS antes do aviso aos beneficiários. Quando a operadora substituir um prestador hospitalar por outro, a comunicação deve ser feita com 30 dias de antecedência. É o prazo para a ANS analisar a equivalência dos serviços prestados.